Chirurgie du reflux gastro-œsophagien

La chirurgie du reflux gastro-œsophagien est indiquée lorsque le RGO chronique résiste au traitement médical. En effet, le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une pathologie courante, caractérisée par le retour anormal du contenu gastrique dans l’œsophage, entraînant des symptômes variés, tels que des brûlures d’estomac, une régurgitation acide et parfois des complications plus graves. Bien que la majorité des cas de RGO soient gérés avec succès par des modifications du mode de vie et des traitements médicamenteux, une portion significative de patients ne trouve pas de soulagement à long terme avec ces approches conservatrices. Dans ces situations, la chirurgie du reflux peut être envisagée comme une option thérapeutique viable.

Selon les recommandations de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE) et de la Haute Autorité de Santé, environ 10 à 20 % de la population adulte française présente des symptômes de RGO hebdomadaires.

Causes de survenue d’un reflux gastro-œsophagien

La physiopathologie du RGO est complexe et implique plusieurs mécanismes qui perturbent l’équilibre normal entre les facteurs de résistance de l’œsophage et les facteurs d’agression gastrique.

Dysfonctionnement du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO)

Le SIO agit comme une barrière entre l’estomac et l’œsophage. Normalement, il se relâche pendant la déglutition pour permettre le passage des aliments, puis se resserre pour empêcher le contenu gastrique de remonter. Dans le RGO, le SIO peut être affaibli ou se relâcher de manière inappropriée, permettant ainsi le reflux acide.

Défaut de vidange de l’estomac et sécrétion acide gastrique

Un retard dans la vidange gastrique peut augmenter la pression à l’intérieur de l’estomac, poussant le contenu gastrique dans l’œsophage. Une production excessive d’acide gastrique peut augmenter le risque et la sévérité du RGO, surtout si les mécanismes de défense de l’œsophage sont compromis.

Hernie hiatale

La présence d’une hernie hiatale, où une partie de l’estomac glisse dans la poitrine à travers le hiatus diaphragmatique, peut contribuer au RGO en perturbant la position et la fonction du SIO.

Il existe principalement deux types de hernie hiatale :

• Hernie hiatale par glissement (la plus fréquente) : la jonction œso-gastrique et la partie supérieure de l’estomac glissent vers le thorax à travers l’ouverture diaphragmatique. Souvent associée au RGO car le mécanisme de la valve anti-reflux est perturbé.
• Hernie hiatale para-œsophagienne ou par roulement (moins fréquente) : la jonction œso-gastrique reste en place mais une partie du fond gastrique s’ascensionne le long de l’œsophage dans le thorax. Préoccupante car risque de strangulation ou d’ischémie de la portion ascensionnée.

Symptômes

Le RGO se manifeste par une série de symptômes, qui peuvent varier en intensité et en fréquence d’une personne à l’autre.

Le pyrosis

C’est la sensation de brûlure ou de douleur derrière le sternum, souvent aggravée en se penchant ou en s’allongeant. C’est le symptôme le plus caractéristique du RGO.

La régurgitation acide

Il s’agit de la remontée du contenu gastrique acide ou amer dans la gorge ou la bouche. Cela peut parfois s’accompagner d’un goût acide ou amer.

Signes fréquents mais moins spécifiques

Les patients se plaignent souvent d’éructations fréquentes ou d’un hoquet qui revient trop fréquemment.

Signes atypiques mais décrits

Certains patients peuvent présenter une toux chronique ou des symptômes respiratoires en rapport avec des micro-inhalations d’acide dans l’arbre respiratoire. L’irritation des cordes vocales peut rarement être responsable d’un enrouement. Une douleur thoracique peut être ressentie mais doit faire éliminer un problème cardiaque en première intention.

Enfin, il est important de noter que certains patients peuvent souffrir de RGO « silencieux », où ils ne ressentent pas les symptômes typiques, mais peuvent quand même subir des dommages à l’œsophage ou d’autres complications. Si vous suspectez un RGO, il est crucial de consulter un professionnel de santé pour un diagnostic et un traitement appropriés.

Diagnostic et évaluation du reflux gastro-œsophagien

Le diagnostic et l’évaluation du RGO, avec ou sans hernie hiatale, impliquent plusieurs étapes et techniques.

Endoscopie Digestive Haute (FOGD)

À la suite de la consultation chirurgicale, c’est une procédure clé pour le diagnostic du RGO. Elle permet de visualiser l’œsophage, l’estomac, et le début de l’intestin grêle. Elle peut détecter les signes d’inflammation ou d’érosion de la muqueuse œsophagienne (œsophagite) et la présence d’une hernie hiatale.

pH-métrie œsophagienne

Ce test mesure l’acidité dans l’œsophage sur une période prolongée (généralement 24 heures). Il est utile pour confirmer le RGO, surtout chez les patients ayant des symptômes atypiques ou ne répondant pas au traitement.

Manométrie œsophagienne

Cette technique mesure la pression et les mouvements de l’œsophage. Elle est souvent utilisée pour évaluer le fonctionnement du sphincter œsophagien inférieur.

Traitement non chirurgical du reflux gastro-œsophagien

Le traitement non chirurgical vise à réduire les symptômes, à guérir l’œsophagite, et à prévenir les complications. Il convient dans un premier temps de modifier son mode de vie. Dans un second temps, nous verrons la place et les bénéfices attendus du traitement médical.

Mesures hygiéno-diététiques

Les premières mesures à mettre en œuvre sont alimentaires. En effet, il faut éviter les aliments et boissons qui déclenchent le RGO comme les aliments gras, épicés, le café, le chocolat et les boissons gazeuses. Cela peut par ailleurs favoriser une perte de poids, ce qui aura pour conséquence de réduire la pression sur l’estomac chez les patients en surpoids. Enfin, on ne cessera de le répéter, mais l’arrêt du tabac et de la consommation d’alcool est primordial.

Changements de posture

Le RGO étant particulièrement pénible en position allongée, il est conseillé de surélever la tête du lit de 15 à 20 cm pour empêcher le reflux nocturne. Il est naturellement recommandé de ne pas manger juste avant le coucher.

Les médicaments

Plusieurs classes médicamenteuses sont utilisées dans la prise en charge du RGO :

• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : traitement de référence, ils diminuent la production d’acide gastrique. Cures courtes de 4 à 8 semaines, parfois traitement prolongé en cas de récidive
• Antiacides : action symptomatique rapide mais brève, utiles en complément des IPP
• Antagonistes des récepteurs H2 : alternative aux IPP, moins puissants mais utiles dans certaines situations
• Prokinétiques : améliorent la vidange gastrique, prescrits en seconde intention

Chirurgie du reflux gastro-œsophagien

La chirurgie du RGO est généralement envisagée lorsque le traitement médical est insuffisant.

Indication

La première raison d’envisager la chirurgie, comme dans beaucoup de pathologies, est l’échec du traitement médical. Il est caractérisé par la persistance des symptômes malgré les mesures hygiéno-diététiques et un traitement médical optimal. La dépendance aux IPP chez un patient jeune n’arrivant pas à s’en sevrer ou des effets secondaires mal tolérés constituent également une indication opératoire légitime.

Il en est de même pour la survenue de complications du reflux, tels qu’une sténose peptique, une œsophagite érosive récurrente ou la présence d’un œsophage de Barrett. Enfin, la présence d’une volumineuse hernie hiatale, surtout lorsqu’elle est associée à des symptômes de reflux ou à une œsophagite, doit faire proposer l’intervention.

Technique

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale par voie cœlioscopique. D’une manière générale, le chirurgien réintègre la jonction œso-gastrique sous le diaphragme, referme le hiatus, puis confectionne une valve anti-reflux appelée fundoplicature, ce qui a également pour conséquence d’empêcher la réascension de l’estomac dans le thorax.

La fundoplicature de Nissen est la technique chirurgicale la plus couramment utilisée. Elle consiste à enrouler la partie supérieure de l’estomac (le fundus) autour de l’œsophage inférieur sur 360° pour renforcer le sphincter œsophagien inférieur.

La fundoplicature de Toupet suit le même principe mais seulement sur 270°. Le choix de l’une ou l’autre technique est à la discrétion du chirurgien et dépend de ses habitudes propres.

Complications

Outre l’hémorragie et l’infection du site opératoire qui sont communes à toute chirurgie, la complication précoce la plus classique est la dysphagie. Il s’agit d’une difficulté à avaler, généralement temporaire, mais qui peut être prolongée chez certains patients. Elle est liée au rétrécissement de la filière digestive par le montage constitué par la valve ainsi que l’œdème lié à l’inflammation post-opératoire.

Récupération après chirurgie du reflux gastro-œsophagien

La reprise alimentaire est progressive en commençant par des liquides puis textures molles, avec une mastication soignée et en mangeant lentement.

Il est nécessaire d’éviter les activités physiques intenses et le port de charges lourdes pour une durée d’un mois. Sauf complication, le patient revoit le chirurgien à l’issue de ce mois de convalescence avant de s’assurer du maintien des bons résultats.

Le suivi au long cours s’intègre dans les visites de routine chez le médecin traitant. Tout problème nutritionnel ou toute manifestation de récidive d’un reflux doit mener le patient à reconsulter son chirurgien.

En conclusion, malgré la révolution constituée par l’invention des IPP, la prise en charge chirurgicale du RGO demeure une option importante pour les patients non répondeurs ou souffrant de complications. Bien que la chirurgie offre de bons résultats en termes de soulagement des symptômes et de réduction de l’exposition acide, elle nécessite une sélection rigoureuse des patients, une technique opératoire soignée, et un suivi post-opératoire attentif pour gérer les complications potentielles.